뇌졸중의 합병증 욕창

연하 곤란(삼킴장애)가 있는 경우, 흡인성 폐렴의 위험도 높아지지만, 영양 섭취가 부족하여 뇌졸중 환자의 회복이 지연될 수 있습니다. 따라서 경구 섭취가 어려운 경우 일시적으로 비위관(콧줄)을 통하여 영양을 공급하는 것이 바람직합니다. 또한 정기적으로 연하 곤란 평가를 하여, 경구 섭취 재개 여부를 확인하는 것이 좋습니다. 모든 환자에게 일률적으로 영양제를 공급할 필요는 없습니다. 욕창(Pressure ulcers)의 예방 욕창은 피부와 돌출된 뼈 사이 조직의 지속적인 마찰이나 압박으로 인해 혈액순환이 차단되어 생기는 병변입니다. 우리나라에서는 유병율이 정확하게 조사된 바는 없지만, 유럽의 경우 입원 환자의 약 18.1%가 욕창을 경험한다고 합니다.1) 욕창은 대개 입원 후 처음 2주 이내에 발생하는데 2), 그 시기는 입원을 초래한 질환의 치료에 집중하느라 다른 것을 돌아볼 여유가 없는 기간이기도 합니다. 더구나 환자의 상태가 중증인 경우 욕창 예방은 뒷전에 밀리기가 쉽습니다. 건강한 피부 조직을 유지하기 위해서는 부드러운 이부자리에 누워 있는 경우 최소11.6분마다 한번씩은 자세를 바꾸어 주어야 한다3)고 합니다. 그렇지만 뇌졸중 환자의 경우 대부분 편마비, 감각 기능 저하, 인지장애, 의식장애 등이 동반되어 있어, 적절하게 자세를 바꾸기 어려운 경우가 많습니다. 더군다나 뇌졸중 환자는 자신의 몸에 발생한 통증이나 불편함을 잘 인식하지 못하는 경우가 많기 때문에 욕창의 위험은 더욱 클 수밖에 없습니다. 욕창은 한번 발생하면 진행이 빠르고 통증이 심할 뿐만 아니라, 가족이나 간병인에게는 간호하기 어려운 합병증입니다. 게다가 집에서는 욕창을 효과적으로 돌보기 어렵기 때문에, 욕창 때문에 퇴원이 미루어 지거나 퇴원하였던 환자가 다시 입원하게 되는 경우도 많습니다. 그리고 욕창 부위의 감염, 염증 반응의 확산 및 전신적 상태 저하 등은 잠재적으로 환자의 삶의 질을 크게 저하시키는 원인이 됩니다. 하지만 욕창은 그 원인을 알고, 위험요인을 제거함으로써 충분히 예방 가능한 합병증의 하나입니다. 욕창의 예방을 위해서 환자를 가까이에서 돌보는 가족들이 정확한 정보를 갖고 환자를 돌보는 것이 필요합니다. 욕창의 원인 압력 (Pressure) 모든 외부적 압력은 피부에서 뼈로 전달되며, 그 사이에 끼인 조직을 압박합니다. 엉덩이뼈 부위와 같이 뼈가 돌출된 부위의 피부조직은 그렇지 않은 조직에 비해 3-5배 정도 강한 압력을 받습니다.4)압력의 강도와 가해진 시간에 비례하여 심한 손상이 피부조직에 발생합니다. 쓸리는 힘 (Shears) ‘압력’이 피부에 수직으로 가해지는 힘이라면, ‘쓸리는 힘’은 압력이 피부를 밀어내는 방향으로 가해지는 힘이라고 할 수 있습니다. 예를 들어, 침대 머리를 올리고 환자가 앉아 있을 때, 엉덩이 부위가 받는 압력이 증가하는 상황이 ‘쓸리는 힘’이 작용하는 순간입니다. 그러므로 침상 머리는 올릴 경우 30도를넘지 않는것이 좋습니다. 마찰력(Friction) 환자를 침대나 휠체어 등에 옮기려고 할 때 발생하는 힘인데 피부에 찰과상과 같은 상처를 줄 수 있습니다. 그러므로 환자를 이동하거나 자세를 변경할 때에는 끌어당기지 않고 최소한 두 사람 이상이 협조하여 번쩍 들거나 굴리는 방법을 이용하시는 것이 안전합니다. 영양결핍, 빈혈 영양상태가 나쁘면 욕창이 더 잘생길 뿐 아니라 회복을 지연시킵니다. 영양상태를 알아보기 위해서는 흔히 혈청알부민수치(정상범위 3.3mg/dL ~ 5.2mg/dL)를 기준으로 합니다. 따라서 다른 내과적 질환으로 인한 금기가 없는 이상, 고단백질, 고열량, 수분섭취가 권장됩니다. 또한 빈혈이 있는 경우에도 욕창 주위에 산소공급이 줄어 치유를 지연시키므로 교정이 필요합니다. 그리고 평소 섭취량보다 식사량이 줄어들거나 하루 필요량 보다 적게 섭취하는 경우, 또는 식사량이 1/2 이상 줄었다면 욕창의 위험이 증가합니다. 뇌졸중 환자의 경우 신체 활동이 감소하면서 음식 섭취량도 함께줄어드는 경우가 많기 때문에, 욕창이 발생할 위험이 높아집니다. 피부의 습기 요실금이나 변실금, 발한, 상처의 삼출물, 타액, 엎질러진 음식물이 닿는 피부는 욕창에 취약합니다. 특히 땀이나 소변 등으로 피부가 축축해질 수 있기 때문에 정기적으로 교환하는 것 이외에 하루 한 번 정도 추가로 침구류나 옷을 교환하는 등, 수시로 체크를 해 줄 필요가 있습니다. 감각인지능력 몸을 움직이지 않고 오랜 시간 있게 되면 환자는 압력을 받는 부위에 불편함이나 통증을 느껴 움직이려 하는 것이 정상입니다. 그러나 감각기능이나 인지능력이 저하된 경우에는 이를 느끼지 못하거나 표현을 하지 못하여 욕창으로 이어질 확률이 높습니다. 유의하여 살펴 볼 곳 : 엉덩이뼈, 발뒤꿈치,골반뼈, 팔꿈치, 머리 뒤, 귀 등 욕창의 예방전략 욕창의 단계 욕창의 치료 욕창은 병발되어 있는 내과적 질환과 건강증진의 문제(요실금, 영양상태, 통증 정도, 정신건강문제)를 찾아 내어 효과적으로 관리해야 합니다. 욕창의 표준화된 치유 속도는 없지만, 제 1기의 욕창은 1일에서 1주일, 제2기는 5일에서 3개월, 제3기는 1개월에서 6개월, 제4기는 6개월에서 1년의 치료기간이 소요된다고 보고되고 있습니다.2) 욕창의 치료 방법은 병기마다 다르지만 감염관리, 괴사조직의 제거, 드레싱, 영양보충,수술적 재건, 기타 보존적 치료 등이 있습니다. ■ 출처 1) Ayello, EA et al“. Methods for determining pressure ulcer prevalence and incidence”in Cuddigan. J et al eds.Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Reston, VA: NPUAP, 2001 2) 조경희, 욕창의 예방과 관리, 가정의학회지 제 26권 11호별책, 2005 3) Keane FX, The minimum physiological mobilityrequirement for man supported on a soft surface,Paralegic, 1978, 16 ;383-389. 4) 허찬영 역, 욕창관리의 과학과 실제, 가본의학, 2009 ■ 참조 : Braden 척도; 재활의학, 한태륜, 재활의학, 2009   뇌졸중 소식지